INTRODUÇÃO

 

A disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade consistente ou recorrente de obter e/ou manter uma ereção peniana suficiente para um desempenho sexual satisfatório,

 

Aproximadamente 30% dos homens com mais de 40 anos apresentam DE, e a prevalência aumenta ainda mais com a idade. Esta condição pode afetar consideravelmente a qualidade de vida dos homens e de suas parceiras.

 

Uma variedade de terapias cirúrgicas e não cirúrgicas estão disponíveis para a DE, incluindo medicação via oral, bomba de vácuo, medicamento intrauretral, injeção intracavernosa e prótese peniana.

 

Embora a terapia oral com inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (IPDE5) seja considerada a primeira linha de tratamento, alguns pacientes não respondem ou respondem mal a este tipo de medicamento. Em vista disso, houve uma busca por outras opções de tratamento não cirúrgico, como dispositivo de ereção a vácuo (VED), alprostadil aplicado dentro da uretra e injeções intracavernosas (ICIs)

 

No entanto, foi demonstrada uma taxa de abandono muito alta (75-80%) para todas estas opções de tratamento. Nos últimos anos, a terapia extracorpórea por ondas de choque de baixa intensidade (Li-ESWT) tem sido sugerida como um tratamento promissor para a DE secundária à obstrução arterial, sendo o único tratamento atualmente disponível que poderia fornecer uma cura, que é o resultado mais desejado para a maioria dos homens que sofrem de impotência.

 

As primeiras publicações do emprego da Li-ESWT na disfunção erétil datam de 2010 e, atualmente, existem mais de 200 artigos sobre o tema. Instituições de grande prestígio internacional na Europa, América do Norte e Ásia oferecem a Li-ESWT para seus pacientes. No Brasil, ainda existem poucos centros que possuem esse tipo de tratamento.

 

 

MECANISMO DO EFEITO REGENERATIVO DA Li-ESWT

 

Li-ESWT é uma técnica não invasiva que utiliza a passagem direcionada de ondas acústicas através dos tecidos para induzir um efeito de estresse e posterior regeneração.

 

A cura da DE pela Li-ESWT se dá por meio do efeito das ondas acústicas sobre o tecido cavernoso, ocorrendo indução de vias celulares que aumentam a expressão de fatores de crescimento, melhorando a função endotelial, a formação de novas artérias e até mesmo a regeneração de fibras nervosas.

 

As ondas de choque produzem um estresse nos tecidos através de dois mecanismos principais: o primeiro é o mecânico direto associado à onda de choque, e o segundo está relacionado à formação, crescimento e colapso de bolhas de cavitação. Esse estresse tem efeito regenerativo, nos vasos sanguíneos e nos tecidos ao redor.

 

É provável que o impacto das bolhas de cavitação cause mais efeito nos vasos sanguíneos do que no músculo liso cavernoso, uma vez que uma bolha rodeada por tecido ficará presa nele, o que não permitirá que ela passe por um ciclo de crescimento e colapso.

 

Microbolhas, derivadas da implosão das bolhas de cavitação, causam ruptura do endotélio e resultam em neoangiogênese (formação de novos vasos sanguíneos) pela ativação de células-tronco residentes e pela produção de quimiocinas, atraindo células endoteliais progenitoras e liberação do VEGF (fator de crescimento derivado do endotélio vascular).

 

Além disso, o colapso das microbolhas induz tensão de cisalhamento, o que estimula a produção endotelial de óxido nítrico (elemento fundamental para o processo de ereção). Finalmente, a terapia por ondas de choque também pode reparar os nervos produtores de óxido nítrico.

 

Após o primeiro relato da aplicação de Li-ESWT no tratamento da DE por Vardi em 2010, surgiram diversos estudos avaliaram a eficácia do método em diferentes vias da DE orgânica (vasculogênica, neurogênica) ou mista.

 

Embora todos os estudos mostrem um efeito benéfico da Li-ESWT na disfunção erétil ainda existem algumas preocupações com os aspectos práticos do método, onde se inclui o tipo de gerador de ondas de choque e os parâmetros utilizados no tratamento (número de impulsos e quantidade de sessões). O que se sabe até o momento que todos os gerados de Li-ESWT possuem efeito semelhante, não havendo superioridade entre os eletros hidráulicos, eletromagnéticos ou piezoelétricos. Assim, o tratamento deve ser personalizado para o tipo físico do paciente e o tipo de equipamento utilizado.

 

O efeito das ondas de choque de baixa intensidade tem sido estudado em modelos in vitro e em animais, a fim de determinar os mecanismos que podem levar à melhora clínica em pacientes com DE.

 

Em 2013 Qiu e colaboradores relataram um efeito positivo do Li-ESWT na regeneração de nervos, endotélio e músculo liso em modelos de ratos diabéticos; mais tarde, Li e colaboradores demonstraram que a angiogênese e a geração de tecidos e nervos podem ser promovidas por esse procedimento em ratos com lesões neurovasculares pélvicas (o que pode ser útil em pacientes submetidos a prostatectomia para tratamento do câncer de próstata).

 

Em 2016, uma revisão de Pan e colaboradores levaram à hipótese de que o microtrauma induzido por ondas de choque e a subsequente neovascularização resultaram em uma melhora no fluxo sanguíneo peniano. Numerosas revisões sistemáticas e meta-análises foram realizadas para validar o Li-ESWT para o tratamento da DE em humanos.

 

Além disso, vários estudos clínicos avaliaram as alterações que o Li-ESWT pode determinar em pacientes com diferentes comorbidades.

 

Em 2012, Gruenwald e colaboradores demonstraram uma melhora significativa no índice internacional de função erétil (IIEF) em pacientes com DE grave que responderam mal aos PDE5I.

 

Em uma meta-análise, Lu e colaboradores observaram que pacientes com DE leve se beneficiaram mais com Li-ESWT, enquanto Yee e colaboradores destacaram o efeito positivo do Li-ESWT tanto na pontuação do IIEF quanto no escore de rigidez peniana (EHS) em pacientes com quadros de DE moderados e severos.

 

Estudos sobre Li-ESWT como tratamento para DE em pacientes diabéticos também se mostraram positivos. Melhora clínica foi relatada no estudo de Shendy e colaboradores e no estudo comparativo entre LiESWT mais tadalafila versus tadalafila isolada conduzido por Verze e colaboradores.

 

Com relação à reabilitação peniana após cirurgia pélvica, a eficácia do Li-ESWT também é sugerida. Dois estudos sobre o uso de Li-ESWT para DE após prostatectomia radical levaram a uma melhora significativa na pontuação IIEF e outros dois sobre DE após prostatectomia radical assistida por robô também relataram haver melhora da DE.

 

Em relação aos protocolos da Li-ESWT, Kalyvianakis e colaboradores destacaram que melhores resultados podem ser alcançados aumentando o número de tratamentos e, consequentemente, a quantidade total de ondas de choque aplicadas.

 

Além disso, os autores sugeriram que benefícios adicionais podem ocorrer quando o número de tratamentos é aplicado com uma frequência diferente (em termos de número de tratamentos por semana), e que um número maior de impulsos pode produzir resultados melhores.

 

Nesse texto resumimos os principais resultados obtidos com o uso do Li-ESWT em populações distintas e com protocolos diferentes.

 

A literatura sobre Li-ESWT se concentra em dois resultados, que são a mudança na pontuação do índice internacional de função erétil (IIEF-5) e no escore de rigidez peniana (EHS) em relação ao valor determinado antes do início do tratamento.

 

A pontuação no IIEF-5 costuma subir cerca de 4 pontos após três meses do procedimento (12,04 em comparação com 16,1). O que demonstra que a recuperação do tecido erétil do pênis é rápida. Estudos de acompanhamento mostram que o resultado se mantém por pelo menos 12 meses. E que reaplicações podem ser feitas no futuro.

 

No que diz respeito ao escore de rigidez peniana (EHS), comparativamente ao valor inicial (2,00) a melhora alcançada em 3 meses (2,58), tende a aumentar aos seis (2,75) e aos doze meses. (2,87).

 

Em relação aos eventos adversos da Li-ESWT, poucos estudos relataram complicações menores, o que demonstra a segurança do procedimento.

 

CONCLUSÃO

 

A Li-ESWT é um tratamento eficaz e seguro para a disfunção erétil, especialmente em pacientes que respondem mal aos medicamentos orais e que não estão dispostos a enfrentar procedimentos mais invasivos como as injeções intracavernosas e a prótese peniana. Além disso, é o único tratamento que busca restaurar a qualidade do tecido erétil peniano, atuando na causa da disfunção e não apenas nas consequências do processo obstrutivo arterial.