Hiperplasia Prostática Benigna

 

     A próstata é uma glândula presente apenas nos homens e está situada imediatamente abaixo da bexiga. Tem função reprodutiva, sendo que cerca de 20-30% do líquido ejaculado é produzido pelo tecido prostático. No recém-nascido a próstata tem peso aproximado de 1g. Durante a puberdade a próstata sofre aumento de volume atingindo, em média, peso de 20g. Crescimento adicional irá ocorrer durante a fase adulta e estima-se que aos 70 anos o peso médio da próstata seja entre 30-60g. Um fato a ser ressaltado é que o crescimento da próstata é dependente da ação do hormônio masculino. Homens castrados antes da puberdade não desenvolvem hiperplasia prostática benigna (HPB).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1. Fisiologia da micção e anatomia do trato urinário inferior masculino. A urina é produzida pelos rins e transportada até a bexiga por duas estruturas tubulares chamadas ureteres. O preenchimento vesical é percebido pelos nervos sensitivos e é iniciado o processo de micção. Primeiramente ocorre a contração da musculatura da bexiga que é acompanhada do relaxamento da musculatura do colo vesical e do esfíncter externo (musculatura que controla a saída de urina). A urina então é expelida  através da  uretra,  passando  pelo  interior   da próstata, até atingir o meio externo. Podemos perceber ainda a estreita relação entre a parte posterior da próstata e o reto, o que permite o exame prostático por essa via.

 

 

       Três condições clínicas podem afetar a próstata: hiperplasia prostática benigna (HPB); prostatite e câncer.

 

Hiperplasia prostática benigna (HPB)

 

     A HPB caracteriza-se por um aumento progressivo do volume da próstata. Cerca de 15% dos indivíduos com idade entre 40-49 anos irão apresentar manifestações clínicas ocasionadas pela HPB, percentual que se eleva para 50% após os 70 anos. Os efeitos do aumento da próstata sobre o trato urinário inferior podem ser melhor compreendidos quando se divide a próstata em áreas anatômicas. Assim, a zona de transição seria o tecido prostático que envolve a uretra. A hiperplasia da próstata ocorre exclusivamente nessa área. A parte mais externa da próstata é chamada zona periférica, sendo habitualmente comprimida pelo aumento da zona de transição quando ocorre a hiperplasia da próstata. A maior parte dos casos de câncer da próstata se originam na zona periférica. A terceira área anatômica é a zona central, situada na base da próstata e a quarta zona é a fibromuscular anterior (que por não ter tecido glandular não apresenta câncer). O desenvolvimento da HPB necessita da presença de hormônio masculino. A testosterona é produzida pelos testículos a partir do estímulo do hormônio luteinizante (LH - sintetizado na hipófise, glândula situada na base do cérebro). A testosterona exerce seus efeitos na próstata quando se liga a um receptor existente na superfície das células epiteliais e é transformada em um metabólito ativo conhecido como 5 alfa–dihidrotestosterona (DHT). O DHT é fundamental para o desenvolvimento da hiperplasia prostática.

 

Sintomas associados à hiperplasia da próstata

 

     A HPB é um processo progressivo, e sintomas relacionados a obstrução mecânica pela próstata e alterações da musculatura da bexiga surgem com o passar do tempo e caracterizam-se por:

 

1) diminuição da força do jato urinário, que pode ser acompanhada de dificuldade para iniciar a micção. Ocorre mais freqüentemente quando a bexiga está muito cheia (como ao acordar pela manhã);

 

2) aumento da freqüência das micções. Necessidade de ir urinar em intervalos de tempo menores que o usual. Alguns autores sugerem que o longo período em  que  ocorre  obstrução  da  saída  da bexiga produz hipertrofia (aumento) do músculo vesical (detrusor) o que conduziria a uma maior sensibilidade dos receptores da bexiga criando a sensação de necessidade de urinar;

 

3) esvaziamento incompleto da bexiga. Podem ser necessárias duas ou mais micções para que o indivíduo tenha a sensação de ter esvaziado completamente a bexiga. O esvaziamento incompleto reduz a capacidade da bexiga para armazenar líquido e aumenta ainda mais a freqüência miccional. Em casos severos podem ocorrer perdas urinárias involuntárias e contínuas, o que se chama incontinência urinária paradoxal.

 

4) inversão do ritmo miccional. O indivíduo urina mais vezes à noite do que durante o dia. O aumento da freqüência urinária no período da noite (noctúria) merece uma consideração especial. Embora possa ser uma decorrência da HPB, outros fatores podem estar envolvidos. Alguns pacientes acumulam líquido nos membros inferiores durante o dia e a noite este líquido é  mobilizado  e  resulta em maior produção de urina, aumentado a freqüência urinária. Em indivíduos idosos, também ocorre redução na produção de hormônio antidiurético no período da noite, aumentado a produção de urina; 5) urgência miccional. É uma necessidade extrema de urinar que pode ser acompanhada de perdas urinárias (urge-incontinência) se o indivíduo não tiver tempo de chegar ao banheiro;

 

6) desconforto ao urinar (dor ou sensação de ardência);

 

7) pequenas perdas urinárias (gotas) após ter realizado a micção.

 

     É importante ressaltar que os sintomas podem ser exacerbados por substâncias que estimulam os receptores do colo vesical e próstata, tais como: cafeína, nicotina, álcool e medicamentos (antidepressivos e descongestionantes nasais a base de efedrina). Um outro aspecto importante é que a severidade dos sintomas associados à hiperplasia da próstata tendem a diminuir e aumentar durante o tempo.

É bastante comum os pacientes apresentarem fases de melhora dos sintomas mesmo sem receber tratamento e após um período os sintomas voltam a aparecer.

     A hiperplasia da próstata está associada com a idade. Em cerca de 40% dos homens com 70 anos um aumento da próstata pode ser verificado no exame físico. Contudo, raramente um indivíduo irá apresentar sintomas antes dos 40 anos.

Uma questão bastante freqüente é se os sintomas percebidos pelo paciente serão proporcionais ao tamanho da próstata. O fato é que o tamanho da próstata nem sempre determina a severidade dos sintomas. Um indivíduo com próstata de grande volume pode ter menos sintomas que um paciente com próstata pouco aumentada.

     O desenvolvimento de sintomas do trato urinário inferior na população idosa é habitualmente atribuído à HPB, porém, outros fatores podem estar envolvidos. Doenças como Parkinson, acidentes vasculares cerebrais, diabetes, insuficiência cardíaca, câncer de bexiga e próstata, infecção urinária, estreitamento de uretra e hipertrofia do colo vesical podem produzir sintomas indistinguíveis da HPB.

 

Complicações associadas à hiperplasia da próstata

 

     Algumas complicações podem ser observadas em indivíduos que desenvolvem hiperplasia da próstata, especialmente naqueles que mesmo apresentando sintomas relutam em buscar auxílio médico.

     O paciente pode sentir dificuldade progressiva em esvaziar a bexiga, o que é chamado de retenção urinária crônica. Dentro desse quadro podem ser formados cálculos (pedras) dentro da bexiga e podem ocorrer infecções urinárias com freqüência, além da formação de divertículos vesicais. Em alguns casos pode surgir retenção urinária aguda que se caracteriza pela impossibilidade de urinar, sendo necessário a sondagem da bexiga. Aumento na pressão dentro da bexiga pelo esvaziamento insuficiente pode ser transmitida aos ureteres e rins, e insuficiência renal pode ser observada em alguns casos como conseqüência da obstrução urinária crônica.

 

Hiperplasia da próstata e câncer

 

     Muitas pessoas acreditam que a hiperplasia da próstata é o primero passo para desenvolvimento do câncer prostático. Aumento da próstata e alterações nas características do jato urinário não necessariamente significam que o indivíduo apresente câncer. É importante ressaltar que hiperplasia prostática é um processo benigno que não aumenta a chance de um indivíduo desenvolver câncer. Contudo, as duas condições podem ocorrer ao mesmo tempo.

 

Atividade sexual e hiperplasia da próstata

 

     Atualmente trabalhos têm demonstrado que existe associação entre hiperplasia da próstata e disfunção sexual e os autores argumentam que se a obstrução urinária ocasionada pela HPB for tratada irá ocorrer melhora no aspecto sexual do indivíduo. Por outro lado, também é sabido que a disfunção sexual, principalmente a disfunção erétil é bastante comum após os 60 anos de idade e que seria esperado observar os dois problemas no mesmo paciente. De modo geral a HPB não interfere com o processo de ereção ou ejaculação. Contudo, pacientes muito sintomáticos têm dificuldade em manter um ritmo normal de vida o que afeta indiretamente a atividade sexual. Dor ou desconforto à ejaculação pode ser observado em indivíduos com próstata de grande volume. Recentemente foi aprovado o uso diário da Tadalafila na dose de 5mg como tratamento único para pacientes com sintomas do trato urinário inferior e disfunção erétil.

 

Avaliação do paciente com hiperplasia prostática benigna

 

     Avaliação para determinar a presença de hiperplasia prostática benigna deve ser realizada em conjunto com a prevenção do câncer da próstata. Exame prostático de rotina deve ser iniciado aos 45 anos e repetido anualmente. Quando houver história familiar de câncer da próstata o exame deve ser iniciado aos 40 anos. Uma vez que a próstata está localizada sobre a parte anterior do reto ela pode ser examinada através do exame retal digital.

     Através desse exame o urologista pode avaliar o volume, consistência e a presença de outras alterações prostáticas (nódulos sugestivos de tumor maligno, por exemplo). A ecografia da próstata, realizada por via abdominal também pode ser utilizada de modo complementar. Para todos os pacientes deve ser solicitada dosagem do antígeno prostático específico (PSA). O PSA é uma proteína produzida pela próstata e seu aumento no sangue pode estar associado ao câncer prostático.

     Análise do sedimento urinário também deve ser realizada e pode indicar a presença de infecção ou sangue. Dosagem de creatinina pode servir como base para avaliar alterações futuras na função renal que podem ser decorrentes de obstrução urinária.

     Existem diversos sistemas para quantificação dos sintomas associados à hiperplasia da próstata. O mais utilizado é o Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (I-PSS), constituído por 7 perguntas onde as respostas podem variar de 0 a 5. Ao final, somam-se os escores de cada pergunta e a intensidade dos sintomas pode ser então classificada de acordo com o total: 1) sintomas leves 0-7; sintomas moderados 8-19 e sintomas severos 20-35. Uma pergunta adicional relativa à qualidade de vida do paciente em função dos sintomas urinários pode ser adicionada ao I-PSS. O questionário pode ser preenchido com orientação do médico assistente ou auto-aplicado.

 

 

Escore Internacional de Sintomas Prostáticos I-PSS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     Como os sintomas não se correlacionam bem com o tamanho da próstata podem ser necessários exames adicionais para avaliar o grau de obstrução urinária. Estudo do fluxo urinário através de equipamento eletrônico pode ser utilizado para este fim. Em um fluxo normal ocorre rápida eliminação da urina em curto intervalo de tempo. Nos casos de obstrução, ocorre diminuição do fluxo e aumento do tempo de esvaziamento vesical. Um segundo método de avaliação da obstrução urinária é a medida do resíduo pós-miccional que pode ser facilmente realizada com o uso de ecografia. Embora não exista consenso, um volume acima de 50 ml pode ser clinicamente significativo. O método mais sofisticado de avaliar a obstrução urinária é o estudo urodinâmico. Nesse método são medidas simultaneamente durante a micção as pressões vesical e abdominal e o fluxo urinário. Nos casos em que ocorre baixo fluxo com pressão intra-vesical normal ou elevada pode ser estabelecido o diagnóstico de obstrução. O estudo urodinâmico não é empregado para todos os pacientes com HPB, mas é particularmente útil nos casos em que se considera tratamento cirúrgico para o paciente.

     É importante lembrar que a existência de aumento de volume da próstata não é razão para iniciar o uso de medicações ou considerar cirurgia. Médico e paciente podem discutir a severidade dos sintomas e optar por realizar acompanhamento a cada 6 meses ou um ano. Caso os sintomas produzam desconforto significativo então um tratamento poderá ser instituído.

 

Tratamento clínico da hiperplasia prostática benigna

 

     Durante a avaliação inicial, o paciente pode caracterizar a severidade de seus sintomas utilizando o escore internacional de sintomas prostáticos (IPSS). Habitualmente, sintomas leves não necessitam tratamento e os pacientes podem ser acompanhados periodicamente. Nos casos em que os sintomas são moderados ou severos pode ser empregado tratamento clínico com alfa-bloqueadores ou finasterida ou tratamento cirúrgico

     Antes da administração de qualquer medicamento ao indivíduo com HPB devemos lembrar que existem substâncias (anticolinérgicos, analgésicos narcóticos e descongestionantes nasais) que podem exacerbar os sintomas de obstrução urinária. A simples retirada dessas substâncias pode trazer alívio ao paciente.

 

     Estudos relatam haver grande concentração de receptores alfa adrenérgicos no colo vesical e uretra proximal. O bloqueio da ação desses receptores é a base do tratamento clínico da obstrução urinária decorrente da HPB.  Os alfa-bloqueadores  produzem  relaxamento da musculatura lisa prostática e colo vesical reduzindo os sintomas e aumentando o fluxo urinário. Contudo, a suspensão do medicamento implica no retorno dos sintomas. Os alfa-bloqueadores produzem relaxamento da musculatura lisa prostática e colo vesical reduzindo os sintomas e aumentando o fluxo urinário. Contudo, a suspensão do medicamento implica no retorno dos sintomas. Atualmente as duas substâncias com propriedades alfa-bloqueadoras mais utilizadas são a doxazosina e a tansulosina.

 

     O aumento de volume prostático é dependente da ação do metabólito ativo da testosterona a 5-alfa-dihidrotestosterona (DHT). Existem duas substâncias que impedem a conversão da testosterona em DHT na próstata: a finasterida e a dutasterida. Esses fármacos podem reduzir o volume da próstata em 30-50% e são bastante utilizados principalmente em associação com a doxazosina e a tansulosina no tratamento da hiperplasia da próstata.

 

     A finasterida e a dutasterida não alteram os níveis de testosterona na corrente sangüínea e não reduzem significativamente o desejo sexual e a ereção. Contudo, reduzem os níveis do PSA no sangue, dificultando sua interpretação.

 

     A fitoterapia tem sido utilizada no tratamento da hiperplasia da próstata, embora a literatura seja controversa no que diz respeito a resultados. O fitoterápico mais comumente utilizado é o Saw Palmetto (serenoa repens).

 

Tratamento minimamente invasivo da hiperplasia prostática

 

     Para os casos em que o uso de medicações não reduzem a intensidade dos sintomas e os pacientes não apresentam condições clínicas para cirurgia podem ser empregados métodos minimamente invasivos.  A vantagem desses métodos é que podem ser realizados sob anestesia local ou sedação e como não removem tecido prostático o risco de sangramento é menor. A termoterapia utiliza o calor como meio de destruir o tecido prostático. Na incisão transuretral da próstata é introduzido por endoscopia um dispositivo elétrico que pode seccionar o colo vesical e a próstata. A energia produzida pelo laser pode destruir tecido, reduzindo o volume prostático e aliviando os sintomas de obstrução.

 

Tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática benigna

 

     A ressecção transuretral da próstata (RTUP) é o procedimento cirúrgico de escolha nos dias de hoje para tratamento da HPB. Através de vídeoendoscopia o tecido hiperplásico é retirado em pequenos fragmentos que são cortados por uma alça elétrica. O resultado final é a ampliação do diâmetro da uretra prostática. Após a cirurgia o paciente permanece com sonda vesical por cerca de 2-3 dias, retornando às atividades habituais em duas semanas.

     Uma outra alternativa é a retirada do tecido prostático através de cirurgia convencional (prostatectomia transvesical). O principal fator determinante da escolha do método operatório é o volume prostático e a experiência do cirurgião. Nos casos em que a próstata tem grande volume (>100cc) a cirurgia convencional apresenta melhores resultados quando comparada a ressecção transuretral da próstata.

     Os procedimentos cirúrgicos para tratamento da hiperplasia benigna são seguros e apresentam poucos efeitos colaterais. Logo após a cirurgia, um percentual significativo de pacientes apresenta dor ou desconforto ao urinar. Contudo, esse é um evento auto-limitado cessando em cerca de 30 dias.

     A cirurgia prostática não deve interferir com o controle urinário, mas alguns pacientes têm dificuldade transitória em reter a urina. A função sexual, no que diz respeito à ereção, não deve ser afetada pela cirurgia da próstata. Contudo é esperado que não ocorra ejaculação após o tratamento cirúrgico. Durante o orgasmo o sêmen é lançado no interior da bexiga sendo posteriormente eliminado junto com a urina.