Introdução

 

Aproximadamente 20 milhões de novos casos de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) ocorrem todo ano, sendo que cerca de metade dos casos ocorrem em indivíduos entre 15 e 24 anos de idade.

 

Existem cinco estratégias principais para a prevenção e o controle das DSTs:1) Educação e aconselhamento da população de risco nas estratégias de prevenção;2) Vacinação da população de risco;3) Identificação de pessoas infectadas sendo sintomáticas ou assintomáticas;4) Diagnóstico efetivo, tratamento e aconselhamento de indivíduos infectados;5) Avaliação, tratamento e aconselhamento dos parceiros sexuais de indivíduos infectados.

 

O primeiro passo na prevenção é a identificação da população de risco. Fatores de risco incluem um maior número de parceiros sexuais, sexo sem preservativo, uso de drogas de abuso, e parceirossexuais de risco. Homens que fazem sexo com homens tem um risco aumentado para DSTs.

 

Clamídia

 

Uma das mais comuns DSTs bacterianas é causada pela Chlamydia trachomatis, que é uma bactéria intracelular obrigatória. A Chlamydia trachomatis representa cerca de 15 a 40% dos casos de uretrite não gonocócica, com uma alta prevalência em indivíduos menores de 24 anos. Em alguns casos pode ocorrer em conjunto com outros microorganismos aumentando o potencial patológico da doença. A infecção é na maioria das vezes assintomática, o que aumenta o risco de transmissão, porém a diversidade dos sorotipos aliada à diversidade genética dos indivíduos infectados podem levar à diferentes sintomas clínicos das infecções e quando persistentes podem ser observadas várias sequelas como a infertilidade, uretrite, prostatite e epididimite.

 

Diagnóstico: A C trachomatis.não é efetivamente detectada por culturas convencionais. Em contraste, outros métodos se mostram eficazes na detecção deste agente, como os moleculares devido a sua alta sensibilidade e especificidade. A detecção por PCR (polimerase chain reaction), como o Painel DST, bem como o a hibridização por captura híbrida, são excelentes escolhas para o diagnóstico, bem como podemos também detectar os anticorpos IgA, IgG e IgM para este agente.

 

Tratamento: O tratamento recomendado seria Azitromicina 1g via oral em dose única ou Doxiciclina 100mg via oral 2x ao dia por 7 dias.

 

Os pacientes diagnosticados com C. trachomatis devem se manter em abstinência sexual pelo período de 7 dias após o tratamento. Dentro de 3 meses, a repetição do teste é recomendado. Todos os parceiros sexuais com quem o paciente tem mantido contato sexual dentro de 60 dias que precedem o aparecimento dos sintomas devem ser testados. Testes para gonorréia, HIV e sífilis devem ser realizados, juntamente com o diagnóstico de clamídia.

 

Gonorréia

 

A Neisseria gonorrhoeae é a segunda maior causa de DST bacteriana. Uma taxa de 5 a 20% dos casos de uretrite são causadas pela N.gonorrhoeae. A infecção pode ser assintomática, bem como pode causar diversos problemas de saúde, como epididimite e infertilidade masculina. A gravidade das infecções e dos problemas relatados pode ser efetivamente reduzida ou prevenida, quando pessoas infectadas recebem tratamento precocemente. Há, entretanto, um aumento nas infecções por N.gonorrhoeae que são resistentes aos antibióticos comumente testados.

 

Diagnóstico: A bacterioscopia de secreção uretral, que apresenta pela coloração de Gram leucócitos polimorfonucleares com diplococos gram-negativos intracelulares, pode ser considerada diagnóstico para N.gonorrhoeae em homens sintomáticos. Se na pesquisa direta por coloração de gram a causa não for avaliada, exames por biologia molecular são recomendados. No Painel DST, por exemplo, é realizado um painel molecular por PCR (polimerase chain reaction) e nele são pesquisados vários microorganismos, incluindo a N.gonorrhoeae.Os pacientes que são diagnosticados com gonorréia devem ser instruídos à abstinência sexual por 7 dias após o tratamento, bem como todos os parceiros sexuais devem ser adequadamente testados. Devido à alta taxa de reinfecção novos testes são recomendados dentro de 3 a 4 meses. Todos os pacientes que foram diagnosticados com gonorréia devem ser testados para outras DSTs, como clamídia, sífilis e HIV9.

 

Tratamento: Recomenda-se que as infecções gonocócicas sejam tratadas com uma dose única de Ceftriaxona 250mg intramuscular, associado a Azitromicina 1g por via oral. Se a ceftriaxona não for acessível, a Cefixima 400mg via oral em dose única com Azitromicina 1g via oral em dose única é uma alternativa. Pacientes nos quais o uso de Cefalosporinas são contraindicados devem ser tratados com Azitromicina 2g via oral em dose única com Gentamicina 240mg intramuscular.

 

Tricomoníase

 

A Trichomonas vaginalis é o agente etiológico da tricomoníase, a DST não-viral de maior prevalência ao redor do mundo. Estima-se que 3,7 milhões de homens e mulheres nos EUA sejam afetados pela doença10. Trata-se de um protozoário flagelado que infecta preferencialmente a uretra. A patologia da tricomoníase resulta dos danos ao epitélio, causados por uma variedade de processos durante a infecção. As infecções em homens geralmente são assintomáticas. Contudo, meta-análise recente demonstrou que a infecção por T. vaginalis aumenta o risco para contaminação com o HIV em 50%.

 

Diagnóstico: T.vaginalis pode ser observado em exames a fresco de secreção uretral, ou urina de primeiro jato com microscopia direta. Os exames por biologia molecular, como o Painel DST, são excelentes alternativas de pesquisa para este parasita.Tratamento: Primeira opção de tratamento recomendado para T. vaginalis seria o Metronidazol 2g via oral dose única, ou Metronidazol 400-500mg de 12/12 horas via oral por 7 dias. Segunda opção Tinidazol 2g via oral dose única ou Secnidazol 2g via oral dose única.

 

Mycoplasma

 

Os Mycoplasmas são extremamente pequenos, sendo considerados os menores microorganismos de vida livre, motivo pelo qual não conseguimos observá-los por microscopia ótica. M. genitalium foi primeiramente identificado no início dos anos 1980, sendo responsável por 15 a 20% das uretrites não-gonocócicas, e aproximadamente 30% dos casos de uretrites recorrentes. A transmissão é primariamente por contato genital. Tem sido detectados em amostras anorretais, bem como a transmissão por contato sexual perianal também tem sido identificada.

 

Diagnóstico: O M. genitalium não pode ser observado com a coloração de Gram em microscopia ótica. A identificação por métodos de biologia molecular são os únicos métodos clinicamente úteis para o diagnóstico.

 

Tratamento: Recomenda-se o uso de Azitromicina 1g em dose única como primeira linha de terapia. Em alguns casos pode ser recomendado o tratamento com Azitromicina 500mg inicial, seguida por 250mg diariamente, por mais 4 dias consecutivos. Pacientes com M. genitalium devem manter abstinência sexual até o final do tratamento, com ausência de sintomas. Estes também devem ser testados para outras DSTs incluindo C.trachomatis, N.gonorrhoeae, sífilis, HIV e T.vaginalis. Todos os parceiros sexuais com que o paciente teve contato dentro de 60 dias antes do início dos sintomas devem ser avaliados e testados.

 

Herpes

 

O herpes genital é a principal causa de úlceras genitais em todo o mundo, afetando cerca de 400 milhões de pessoas17. A prevalência de infecções pelo vírus herpes simplex (HSV) tipo 2 na população geral varia de 10% a 60%. A maior parte do herpes genital é causada pelo HSV-2, embora o HSV-1 seja responsável por cerca de metade dos novos casos em países desenvolvidos. O maior risco de transmissão ocorre na fase em que as lesões estão presentes e os pacientes devem ser aconselhados a evitar contato sexual durante este período. Embora a eficácia do uso de preservativo ainda não apresente evidências definitivas em estudos onde houve falha no esquema vacinal o seu uso reduziu a transmissão do homem para mulher.A recorrência periódica de úlceras genitais, anais ou perianais são características da doença, com uma média de cinco recidivas no primeiro ano após a infecção primária com HSV-2. Após esse período, o número de recorrências diminui, em média, para dois episódios ao ano (embora essa taxa seja seja bastante variável). Eventos que acionam a reativação do HSV incluem imunossupressão, traumas locais e cirurgias. O herpes genital pode ser reconhecido pela presença de uma típica lesão dolorosa que surge 4 a 7 dias após a exposição. Muitas lesões herpéticas não têm uma aparência clássica e podem parecer fissuras ou furúnculos.

 

Diagnóstico: O diagnóstico clínico de herpes genital deve ser confirmado por testes laboratoriais sorológicos (Herpes IgG e IgM). É possível realizar o Combo Painel Molecular para DST e Sífilis a detecção molecular do vírus juntamente com outros agentes. Todos os pacientes com herpes genital devem ser testados para HIV tendo em vista que o risco de contaminação nesse grupo de pacientes é três vezes maior.

 

Tratamento: Todos os pacientes que apresentaram um primeiro episódio de herpes genital sintomático devem receber terapia antiviral. Esquemas de tratamento recomendado para primeiro episódio: Aciclovir 400 mg via oral 3 vezes ao dia por 7-10 dias ou Aciclovir 200 mg via oral 3 vezes ao dia por 7-10 dias ou Fanciclovir 250 mg via oral 3 vezes ao dia por 7-10 dias.

 

Esquemas de tratamento recomendado para recorrências: Aciclovir 400 mg via oral 3 vezes ao dia por 5 dias ou Aciclovir 800 mg via oral 2 vezes ao dia por 5 dias ou Aciclovir 800 mg via oral 3 vezes ao dia por 2 dias Fanciclovir 125 mg via oral 2 vezes ao dia por 5 dias ou Fanciclovir 1 g via oral 2 vezes ao dia por 1 dia ou Fanciclovir 500 mg via oral dose única seguida por 250 mg 2 vezes ao dia por 2 dias

 

Sífilis

 

A sífilis é uma doença sistêmica causada pelo Treponema pallidum. É um microorganismo do grupo das espiroquetas, que possui a forma espiral. Ao redor do mundo são diagnosticados aproximadamente 6 milhões de casos novos ao ano, na faixa etária dos 15 aos 49 anos. A doença é adquirida normalmente por contato sexual, contato com sangue ou produtos sanguíneos (agulhas contaminadas ou transfusão sanguínea) ou transmissão congênita. Apesar da existência de testes diagnósticos simples e da eficácia do tratamento, a sífilis está ressurgindo como um problema de saúde pública, principalmente em países desenvolvidos entre homens que fazem sexo com homens (MSM).Quando não diagnosticada e devidamente tratada precocemente, a sífilis pode progredir com complicações neurológicas e cardiovasculares.Após o contato inicial, o Treponema pallidum rapidamente penetra na membrana da mucosa ou da pele e em poucas horas a infecção invade a corrente sanguínea, porém o aparecimento do cancro ocorre várias semanas depois. O período de incubação entre o contato e o desenvolvimento de um cancro é geralmente de 10 a 90 dias.

 

A sífilis primária é caracterizada pelo desenvolvimento de uma úlcera (cancro) geralmente com linfadenopatia regional. O cancro é normalmente indolor, único e endurecido. Lesões não tratadas curam espontaneamente em 3 a 8 semanas. A sífilis secundária geralmente ocorre de 3 a 5 meses após a infecção inicial. É caracterizada por lesões maculopapulares envolvendo as palmas das mãos e as plantas dos pés, geralmente indolores, e lesões nas mucosas envolvendo a vagina e o ânus. Sintomas adicionais incluem febre, mal-estar, dor de cabeça, linfadenopatia, alopecia e perda de peso.

 

Sífilis latente é definida como soroatividade sem evidências clínicas da doença, sem sinais ou sintomas, a duração dessa fase é variável podendo ser interrompida pelo surgimento de sinais e sintomas da forma secundária ou terciária.

 

A sífilis terciária pode surgir entre 1 e 40 anos após o início da infecção. Costuma apresentar sinais e sintomas, principalmente lesões cutâneas, ósseas, cardiovasculares e neurológicas, podendo levar à morte.Estudos demonstram que a infecção por sífilis facilita a transmissão pelo vírus HIV. Assim, todos os pacientes que testam positivo para sífilis devem ser testados para HIV e vice-versa. Indivíduos com HIV têm uma chance 8 vezes maior de apresentar evidências sorológicas de sífilis.

 

Diagnóstico: A investigação laboratorial da sífilis inclui a pesquisa direta do Treponema pallidum e testes sorológicos. Assim, o diagnóstico presuntivo de sífilis requer o uso de dois testes: um teste treponêmico e um não-treponêmico. O uso de apenas um teste sorológico é insuficiente, assim como pode apresentar resultados falso-negativos em pacientes testados durante a sífilis primária e resultados falso-positivos em pacientes sem sífilis. Teste não-treponêmico mais utilizado é o VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).Todas as pessoas com VDRL Reagente devem sempre se submeter a um teste treponêmico confirmatório. Os títulos normalmente diminuem após o tratamento e podem se tornar não reagentes com o tempo. Alguns anticorpos treponêmicos podem persistir por longos períodos. Quanto aos testes treponêmicos, tais anticorpos são detectados por imunofluorescência, como o FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test). Os testes treponêmicos são ensaios qualitativos realizados no soro para detectar anticorpos (geralmente IgG, mas ocasionalmente IgM) contra uma variedade de antígenos do T. pallidum. Estes anticorpos são detectáveis 2 a 4 semanas após a exposição.

 

Tratamento: O tratamento de escolha é a penicilina G benzatina (Benzetacil®). A dose e a duração do tratamento dependerá do estágio e das manifestações clínicas da doença. Exemplo: Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, em dose única para sífilis primária, secundária e sífilis latente sem envolvimento neurológico.

 

HPV

 

O papilomavírus humano, conhecido como HPV (Human Papillomavirus), faz parte de um grupo de mais de 170 tipos de HPV identificados, metade dos quais afetam o trato genital. Os HPVs de alto risco são predominantemente os tipos 16, 18, 31, 33 e 35. Os tipos 16 e 18 são mais comuns, sendo responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer de colo do útero. Os tipos 6 e 11 não são oncogênicos e são responsáveis por 90% das verrugas genitais. As infecções por HPV são frequentemente assintomáticas e a maioria das pessoas sexualmente ativas se tornam infectadas por HPV. As verrugas anogenitais (condiloma acuminado) são geralmente assintomáticas, mas, dependendo do tamanho e da localização, podem ser causar dor ou prurido. Podem ser únicas ou múltiplas, de tamanhos variáveis, achatadas ou papulosas (elevadas e sólidas). Homossexuais, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens, particularmente aqueles que estão vivendo com HIV, são muito mais afetados pelo HPV. A vacinação é efetiva na redução das infecções pelo HPV entre homens que fazem sexo com homens; nos Estados Unidos, a rotina de vacinação contra o vírus HPV é recomendada para todos os adolescentes de 11 a 12 anos de idade e para todas as pessoas até os 26 anos. A cobertura vacinal aumenta antes da exposição sexual ao HPV, assim espera-se uma significativa redução da proporção da doença.

 

Diagnóstico: A infecção pelo HPV infecta cerca de 50% da população sexualmente ativa pelo menos uma vez na vida. O diagnóstico é feito inicialmente com um cuidadoso exame físico na área genital, embora testes por biologia molecular (captura híbrida) sejam necessários para a determinação dos subtipos de HPV. Biópsias também podem ser realizadas, com o intuito de distinguir as lesões benignas das malignas.

 

Tratamento: Embora algumas lesões possam apresentar resolução espontânea no período de um ano, a principal forma de tratamento ainda é a destruição das lesões. O tratamento deve ser individualizado, considerando as características da doença (quantidade, tamanho e localização das lesões) e possíveis efeitos adversos. As opções incluem cauterização elétrica, química (podofilina 0,5% solução, 2 vezes ao dia por 3 dias, ou ácido tricloroacético - ATA 80 a 90%, com aplicação semanal), por nitrogênio líquido e remoção cirúrgica.

 

HIV

 

A AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) foi primeiramente descrita em 1981 e o HIV (Human Immunodeficiency Virus) foi identificado em 1986. O HIV tem afetado milhões de pessoas ao redor do mundo. O HIV é um retrovírus que ataca o sistema imunológico, sendo que infecta principalmente os linfócitos T CD4. É transmitido através de sangue contaminado, sêmen, fluido vaginal ou leite materno. Ocorre imunossupressão com progressiva perda dos linfócitos T CD4, pois o vírus é capaz de alterar o DNA dessa célula ao fazer cópias virais. Após se multiplicar, rompe os linfócitos em busca de outros para dar continuidade à infecção. Há dois tipos de HIV, o HIV1 e o HIV2. Há três estágios da doença: estágio 1 ocorre de 2 a 4 semanas depois da infecção. Devido à alta replicação viral, durante este estágio os pacientes têm um risco aumentado de transmissão. Infelizmente a rotina de testes para anticorpos contra o HIV são frequentemente negativos durante essa fase. Estágio 2, fase de latência,HIV assintomático ou HIV crônico é marcado por baixa replicação viral que pode permanecer por vários anos ou décadas, dependendo do tratamento. Pacientes são frequentemente assintomáticos durante essa fase. Estágio 3 (AIDS) é diagnosticado quando a contagem de linfócitos T CD4 cai para menos de 200 e encontramos um sistema imunológico completamente danificado. Foi estimado que quanto mais rápido se iniciar a terapia antirretroviral, maior a probabilidade de limitar o progresso da doença.

 

Diagnóstico: A infecção por HIV pode ser diagnosticada por testes sorológicos que detectam anticorpos contra o HIV-1 e o HIV-2. Existem hoje no mercado testes sorológicos com alta sensibilidade e especificidade. Esses testes podem detectar todos os subtipos de HIV-1 e HIV-2. A sorologia tradicional é conhecida como ELISA (Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay) bem como os testes rápidos para HIV. Em geral, indica-se o teste rápido para os casos onde se deseja obter um resultado imediato. Neste tipo de teste, pesquisa-se a a presença de anticorpos contra o HIV. Testes rápidos podem resultar em um resultado negativo em pessoas infectadas recentemente, ou dentro da janela imunológica, que é o intervalo de tempo decorrido entre a infecção pelo HIV até a primeira detecção de anticorpos. Quando o ELISA ou o teste rápido fornecem um resultado positivo para o HIV, ele precisa ser confirmado por um outro exame, como o Western Blot, realizado em uma nova amostra. O resultado positivo somente é liberado se o exame confirmatório também for positivo. O Western Blot tem uma precisão de 99,7%.

 

Tratamento: O tratamento é feito por meio de antirretrovirais(ARVs). Não existe cura, mas uma adesão estrita aos regimes antirretrovirais pode retardar significativamente o avanço da doença. Por isso o uso regular dos ARVs é fundamental para aumentar o tempo e a qualidade de vida dos pacientes. Regimes de tratamento podem ser realizados com combinações de medicamentos. É necessário utilizar pelo menos três antirretrovirais combinados, sendo dois medicamentos de classes diferentes. Atualmente existem 22 medicamentos, em 38 apresentações farmacêuticas.