Disfunção Erétil
Anatomia do pênis e processo da ereção
Antes de comentarmos a respeito da ereção é necessário compreender a anatomia peniana. O pênis é composto por três estruturas cilíndricas: 1) o corpo esponjoso por onde passa a uretra e 2) dois corpos cavernosos. Os corpos cavernosos por sua vez são revestidos pela túnica albugínea, um tecido composto por fibras elásticas e colágeno. O sangue arterial é conduzido pelas artérias pudendas internas e seus ramos cavernosos. O estado de flacidez peniana é mantido pela ação da noradrenalina sobre o corpo cavernoso. Após estímulo sexual ocorre diminuição da inibição pelo sistema nervoso central o que resulta na liberação de óxido nítrico no tecido cavernoso. O óxido nítrico liberado no tecido cavernoso e o GTP (guanosina trifosfato) são substratos para a enzima guanilato ciclase que produz GMP cíclico (guanosina monofosfato). A ação intracelular do GMP cíclico resulta em redução da concentração de cálcio e conseqüente relaxamento da musculatura lisa cavernosa permitindo aumento no fluxo de sangue, o que é fundamental para o início e manutenção da ereção. A expansão do tecido cavernoso contra a túnica albugínea comprime as veias subtúnicas reduzindo a saída de sangue do pênis o que eleva a pressão sangüínea dentro dos corpos cavernosos e produz o estado de rigidez. Por outro lado, a enzima fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) utiliza o GMP cíclico como substrato para a produção de GMP o que reduz o GMP cíclico disponível para o processo de ereção. O bloqueio da ação da PDE5 é a base do tratamento via oral da disfunção erétil.
Figura 1. Anatomia do pênis onde se observa os dois corpos cavernosos revestidos pela túnica albugínea e o corpo esponjoso onde está localizada a uretra. No centro dos corpos cavernosos existem as artérias cavernosas, responsáveis pela fluxo sangüíneo que produzirá ereção.
Figura 2. Etapas do processo da ereção. O pênis é mantido no estado de repouso pela ação da noradrenalina. Após estímulo sexual ocorre liberação de óxido nítrico que promove relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso e aumento do fluxo de sangue dentro do pênis, conduzindo à ereção.
Figura 3. Bioquímica da ereção. Liberação do óxido nítrico pelas terminações nervosas leva à produção de GMP cíclico, redução do cálcio intracelular e relaxamento da musculatura lisa cavernosa. O aumento de fluxo sangüíneo resulta em ereção. A enzima PDE5 converte o GMP cíclico em GTP que não tem atividade sobre o processo de ereção. A inibição da PDE5 faz com que exista maior quantidade de GMP cíclico atuando na musculatura cavernosa, favorecendo o início e a manutenção da ereção.
O termo disfunção erétil foi sugerido durante a realização de um consenso sobre impotência sexual realizado em 1992 tendo sido definido como: “a incapacidade de obter e manter ereção suficiente para uma relação sexual satisfatória”. De acordo com os participantes do consenso esse termo seria mais preciso, uma vez que indivíduos podem apresentar desejo sexual, capacidade de obter orgasmo e ejaculação normais, apesar da disfunção em graus variados na ereção.
Em 2010 houve nova revisão desse conceito onde foi incluído o termo “incapacidade persistente”, para diferenciar a disfunção erétil que ocorre ocasionalmente daquela que se manifesta de modo contínuo.
A disfunção erétil é um problema muito comum. Dados da literatura médica estimam que mais de 150 milhões de homens no mundo inteiro sofrem de problemas de ereção. Nos EUA seriam cerca de 30 milhões e no Brasil aproximadamente 11 milhões. Um estudo publicado no ano de 1999 em conceituado periódico de urologia fez uma projeção onde no ano de 2025 o número de homens com disfunção erétil atingirá a casa de 322 milhões. Um dado adicional bastante relevante foi obtido a partir do estudo do envelhecimento masculino de Massachusetts publicado no ano de 1994. De acordo com os autores, 52% dos homens com idade entre 40 e 70 anos apresentavam algum grau de disfunção erétil. No mesmo trabalho foi constatado que a taxa de disfunção erétil é variável de acordo com a idade: enquanto que entre homens com idade de 40 anos o percentual de disfunção foi de cerca de 45% entre homens com 70 anos essa taxa foi de 75%.
Existem diversas situações que podem levar ao aparecimento da disfunção erétil e para fins de sistematização dividiremos esses fatores em dois grupos: 1) causas orgânicas e 2) não-orgânicas (psicológicas).
Disfunção erétil de origem orgânica
O processo de ereção depende da entrada de sangue para o interior dos corpos cavernosos e problemas que comprometem a integridade do sistema vascular conduzem à disfunção. A principal causa de redução do fluxo sangüíneo para o pênis é o desenvolvimento de arteriosclerose, onde ocorre diminuição progressiva do diâmetro interno das artérias por depósito de placas de gordura no interior das mesmas. A arteriosclerose não ocorre isoladamente nas artérias penianas, é um problema mais amplo que afeta de igual modo todos os outros órgãos tais como: coração, cérebro, rins, intestino e membros superiores e inferiores. Os principais fatores de risco para arteriosclerose são: hipertensão, diabetes, taxas elevadas de colesterol e triglicérides (dislipidemia), obesidade, sedentarismo, hábito de fumar e consumo excessivo de bebidas alcoólicas. Problemas neurológicos também podem causar disfunção, uma vez que o sistema nervoso é o responsável pela transmissão dos estímulos sexuais e da regulação dos mecanismos que produzem a ereção. Cirurgia ou radioterapia realizadas sobre a região pélvica via de regra produzem algum grau de lesão nos nervos responsáveis pela ereção. A prostatectomia radical (cirurgia para o tratamento curativo do câncer da próstata) está associada a taxas de disfunção erétil de 30-85%. Alterações degenerativas do sistema nervoso central (esclerose múltipla, alzhaimer e acidentes vasculares cerebrais) e traumas sobre a medula espinhal também produzem disfunção erétil. O diabetes é uma doença frequentemente associada à disfunção erétil. Estima-se que 30-50% dos homens diabéticos apresentam problemas de ereção, principalmente nos casos em que o diabetes não é adequadamente controlado. Em longo prazo, as taxas elevadas de açúcar no sangue provocam danos nos nervos responsáveis pela ereção e aceleram o processo de arteriosclerose nas artérias cavernosas. Também foram descritas alterações na musculatura lisa cavernosa ocasionadas pelo diabetes. Convém ressaltar que o consumo de álcool em excesso resulta em disfunção erétil por lesão neurológica, de modo similar ao que ocorre no diabetes. Problemas no pênis, como o aparecimento de placas fibróticas na túnica albugínea (doença de Peyronie), radioterapia e traumatismos também produzem disfunção erétil. Um fato relevante éque, apesar do forte apelo entre os homens, as alterações hormonais são responsáveis por apenas 3-5% dos casos de disfunção erétil. Somente em casos de redução significativa dos níveis de testosterona pode haver diminuição da libido ou ereção. Algumas medicações podem ter como efeito colateral o desenvolvimento de problemas de ereção, como por exemplo: anti-hipertensivos; anti-depressivos e ansiolíticos; alguns antiácidos e substâncias que reduzem a produção ou ação do hormônio masculino (anti-androgênicos). Contudo, sempre deve ser discutido com o seu médico o aparecimento desse efeito colateral. Em alguns casos a substituição do medicamento pode resolver o problema sem haver interrupção do tratamento. Outras doenças crônicas que acometem o fígado ou os rins também podem resultar em disfunção erétil. O consumo de drogas como maconha e cocaína também reduzem a libido e ereção.
Disfunção erétil de origem não-orgânica (psicológica)
A associação entre disfunção erétil e problemas de ordem emocional é bastante comum entre indivíduos jovens. Ao contrário do que ocorre na disfunção de origem orgânica o início costuma ser súbito e na maioria dos casos a função erétil é normal em situações fisiológicas (como durante o sono). Contudo, na presença de quadros de depressão, ansiedade, stress ou conflitos de relacionamento ocorrem episódios de disfunção erétil.
Avaliação da disfunção erétil
O médico urologista é com certeza o profissional mais familiarizado com os problemas de disfunção sexual masculina. Contudo, chama a atenção que apenas um pequeno número de pacientes busca auxílio médico para expor suas dificuldades. Um estudo publicado no ano de 2000 constatou que apenas 12% dos homens com disfunção erétil vão ao médico para tratamento. O mesmo trabalho identificou as principais dificuldades enfrentadas pelos pacientes que seriam a falta de conhecimento sobre o assunto, inclusive sobre quais opções terapêuticas estão disponíveis na atualidade. Outros consideraram a falta de ereção como parte do envelhecimento além de se sentirem constrangidos em abordar o assunto. E alguns pacientes não consideraram a disfunção erétil um problema relevante. O mesmo trabalho mostrou haver dificuldade também por parte dos médicos em tratar pacientes com disfunção erétil. Os principais obstáculos foram o despreparo técnico e científico com relação ao problema, o constrangimento e a falta de tempo. Esses achados reforçam a idéia que o paciente deve buscar um profissional com experiência no assunto para evitar frustrações.Todo o paciente que refere apresentar disfunção erétil deve ser cuidadosamente avaliado. É importante que seja obtida uma história completa a respeito do início, evolução e apresentação atual do problema. Um questionário sobre a função erétil como o Índice Internacional de Função erétil (IIEF-5) deve ser aplicado. Esse questionário é composto por seis questões, cada uma com escore de 0 a 5. Se a soma dos escores for menor ou igual a 16 o paciente provavelmente apresenta problemas de ereção. Testes laboratoriais são habitualmente solicitados tendo em vista que a disfunção erétil pode ser a única manifestação de um problema de saúde associado. De fato, o principal objetivo do médico assistente é tentar estabelecer a natureza e gravidade do problema e definir se existem causas reversíveis para a disfunção erétil. Por exemplo, Em indivíduos jovens, stress, ansiedade, depressão, conflitos de relacionamento e consumo de álcool e drogas são os fatores mais comuns. Em homens de idade mais avançada a disfunção erétil é habitualmente resultante de problemas vasculares e neurológicos associados à hipertensão, diabetes, hábito de fumar, dislipidemia e cirurgias ou radioterapia sobre a região pélvica (o câncer da próstata é mais freqüente após os 60 anos de idade). O consumo de medicamentos que podem causar disfunção erétil também é maior nessa faixa etária. Somente após essa avaliação inicial poderão ser discutidas com o paciente as opções de tratamento.
Questionário IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5)
Tratamentos atualmente disponíveis para a disfunção erétil
Existem diversos tratamentos para a disfunção erétil e os riscos e benefícios de cada um deles tem de ser discutido com o paciente e sua parceira, sempre levando em consideração as expectativas do paciente e o julgamento e experiência do médico. Um aspecto importante é que fatores de risco para disfunção erétil ou doenças concomitantes que levam a dificuldade de ereção devem ser tratados adequadamente e via de regra o paciente terá de modificar seu estilo de vida. Os tratamentos para disfunção erétil disponíveis hoje em dia incluem: medicação via oral, conhecidos como inibidores da enzima fosfodiesterase tipo 5 – PDE5; injeções intracavernosas de drogas vasoativas; e implante de prótese peniana. Um apoio especializado para tratamento da disfunção erétil com forte componente emocional por vezes é necessário e pode ser realizado concomitantemente com o tratamento clínico ou cirúrgico da disfunção erétil.
Tratamento com medicação via oral - Inibidores da enzima fosfodiesterase tipo 5 (PDE5)
No início da década de 90, pesquisadores desenvolveram um composto químico para ser utilizado no tratamento de problemas cardiovasculares, como a angina, por exemplo. Três anos mais tarde, durante os ensaios clínicos, essa substância mostrou ser capaz de aumentar o fluxo de sangue para o pênis, revertendo em alguns casos a disfunção erétil. Foi observado que essa medicação era capaz de promover relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso bloqueando a ação da enzima fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) e potencializando os efeitos do óxido nítrico, composto químico normalmente liberado pelo organismo no corpo cavernoso mediante estímulo sexual.
Diversos estudos têm demonstrado que os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 são bastante efetivos no tratamento da disfunção erétil e que o grau de resposta está associado a gravidade e a causa da disfunção. Se tomarmos como exemplo a disfunção erétil gerada pelas terapias do câncer da próstata temos que as taxas de disfunção estão associadas à agressividade do tratamento. Assim, a disfunção erétil está presente em 30-52% em pacientes submetidos a braquiterapia (radioterapia intersticial); em 45-68% nos pacientes tratados por radioterapia externa e em 65-90% nos pacientes operados sem preservação dos nervos responsáveis pela ereção. Quando um dos nervos é preservado durante a cirurgia as taxas de disfunção erétil são reduzidas para 14-58%. O percentual de indivíduos que consegue readquirir a função erétil após esses tratamentos é de 45-92% entre os pacientes submetidos a braquiterapia; 60-75% entre os doentes submetidos a radioterapia externa e 15-45% dos pacientes submetidos a cirurgia sem preservação dos nervos responsáveis pela ereção. Quando pelo menos um dos nervos é preservado até 70% dos homens conseguem ter atividade sexual normal com uso de inibidores da PDE5. Existem outros grupos de pacientes com disfunção erétil que também podem ser beneficiados com o uso de medicações via oral: diabéticos, por exemplo, podem readquirir a ereção em cerca de 60-85% dos casos.
Muitos pacientes questionam se podem ou não utilizar inibidores da PDE5. A princípio, grande parte dos indivíduos podem usar essas medicações com segurança. Contudo, existe clara associação entre doença cardiovascular e disfunção erétil, uma vez que o processo de arteriosclerose ocorre simultaneamente nas artérias coronárias (que conduzem o sangue ao músculo cardíaco) e nas artérias cavernosas (que participam no processo da ereção). Consequentemente, pacientes com disfunção erétil apresentam, na maioria das vezes, doença cardiovascular. Esses pacientes devem ser cuidadosamente avaliados antes da prescrição de inibidores da PDE5. Em indivíduos que fazem uso de nitratos orgânicos (medicações vasodilatadoras) está formalmente contra-indicada a administração de inibidores da PDE5, porque os inibidores potencializam a redução na pressão arterial gerada pelos nitratos.
Diferenças entre os inibidores da PDE5
Todas as substâncias atualmente disponíveis no mercado brasileiro são inibidores potentes da PDE5 e até o presente momento não existem estudos comparativos que demonstrem a superioridade de um agente sobre o outro. Porém, existem diferenças nas propriedades farmacológicas. Algumas medicações possuem perfil semelhante, com concentração máxima da droga no sangue sendo obtida em 1h após a ingestão. O tempo de duração do efeito sobre a ereção é de cerca de 4-6h. Em contraste, temos outra substância que é rapidamente absorvida e atinge concentração máxima no sangue em 2h e sua ação pode se estender por até 36h. Assim, a escolha do inibidor da PDE5 recai não sobre a melhor eficácia, mas sim pelo perfil farmacológico da medicação. De modo geral, pacientes que apresentam relações sexuais esporádicas preferem medicações de menor tempo de ação. Por outro lado, indivíduos com vida sexual mais ativa optam por medicação de tempo de ação mais prolongado. Um aspecto importante é que os inibidores da PDE5 são apenas substâncias facilitadoras da ereção e sem estímulo sexual adequado seu efeito pode não ser observado.
Efeitos colaterais dos inibidores da PDE5
Os efeitos colaterais dos três inibidores da PDE5 são semelhantes e ocorrem basicamente pela propriedade vasodilatadora dessas substâncias. Assim, rubor facial, congestão nasal e dor de cabeça podem ser observados em 5-15% dos indivíduos. É importante lembrar que a duração dos efeitos colaterais é limitada ao tempo de ação do medicamento. Estudos têm demonstrado que a intensidade dos efeitos colaterais não resultarou em abandono do uso de inibidores da PDE5 na quase totalidade dos pacientes. Algumas substâncias apresentam algum grau de ação sobre a fosfodiesterase tipo 6 e podem ocasionar pequenos efeitos colaterais sobre a visão. Outra, além da fosfodiesterase tipo 5 também inibe em menor grau a PDE11, contudo os efeitos colaterais dessa inibição são desconhecidos até o presente momento.
Uso de inibidores da PDE5 em pacientes hipertensos ou com hiperplasia da próstata
Estudos epidemiológicos identificaram a hipertensão como fator de risco para disfunção erétil e sugeriram haver associação estatística entre disfunção erétil e sintomas do trato urinário inferior (comumente ocasionados pela hiperplasia prostática benigna). Os efeitos colaterais dos inibidores da PDE5 decorrentes da vasodilatação provocada por esses agentes são observados mesmo em indivíduos saudáveis e podem ser mais intensos em homens que utilizam medicamentos para tratamento da hiperplasia da próstata (conhecidos como alfa-bloqueadores) e para hipertensão. A interação entre inibidores da PDE5 e medicações para tratamento da hipertensão é menos intensa, contudo, é sempre importante uma avaliação clínica cuidadosa antes da prescrição de inibidores da PDE5 para pacientes hipertensos.
Injeção intracavernosa
A injeção intracavernosa de substâncias vasoativas é um tratamento bastante eficaz para a disfunção erétil. Porém, é invasivo e requer destreza manual por parte do paciente para a aplicação, além de apresentar risco de priaprismo, que é a ereção prolongada do pênis (mais de 4h) associada a dor. Existem três substâncias que podem ser utilizadas em combinação. Antes que o paciente inicie as auto-aplicações ele deve ser orientado pelo médico assistente sobre o modo correto de fazer as injeções e sobre as possíveis complicações. Esse tipo de tratamento requer acompanhamento periódico dos pacientes. A injeção intracavernosa foi extensamente avaliada e trabalhos indicam taxas de sucesso de 70-95% em pacientes com disfunção erétil severa resultante de diabetes ou após tratamento cirúrgico do câncer da próstata (prostatectomia radical).
Figura 4. Injeção intracavernosa: 1) preparação da medicação; 2) local para aplicação. Deve ser evitado o dorso do pênis, onde localizam-se artérias e veias (que se perfuradas vão provocar hematoma) e a porção inferior onde passa a uretra e 3) Auto-aplicação de medicação intracavernosa, que só deve ser realizada após orientação médica.
Prótese de pênis
O implante de prótese de pênis é um tratamento cirúrgico da disfunção erétil. Embora muito eficaz não é a primeira escolha e deve ser reservado para os casos de falha de tratamento com medicação via oral ou injeções intracavernosas. Existem basicamente dois tipos de próteses penianas: maleáveis e infláveis. As próteses maleáveis são constituídas por um fio metálico trançado revestido por silicone de uso médico enquanto que nas próteses infláveis existem dois cilindros que podem ser preenchidos por líquido armazenado em um reservatório. A prótese inflável apresenta a vantagem de ser mais fisiológica, tanto durante a flacidez quanto na ereção. Porém, o seu custo é mais elevado e apesar dos constantes aperfeiçoamentos, podem ocorrer problemas durante o uso que por vezes implicam na substituição da prótese. Estudos de acompanhamento de 5 anos de pacientes com prótese inflável indicam que defeitos mecânicos podem ocorrer em 6-16% dos casos. Um risco adicional é a infecção após o implante da prótese peniana (tanto maleável quanto inflável) que pode ocorrer em cerca de 1% dos pacientes sendo necessário remoção da prótese e novo implante em 3-6 meses. O tratamento cirúrgico da disfunção erétil por meio de implante de prótese peniana é eficaz mas não é isento de complicações. Desse modo, o profissional que irá realizar a cirurgia deve ter atenção para as medidas que reduzem as infecções e experiência no implante de prótese e tratamento das complicações.
Figura 5. Prótese maleável inserida no interior dos corpos cavernosos. As hastes da prótese possuem “memória” e ficam na posição em que forem colocadas. Desse modo o paciente pode curvar a prótese para baixo durante suas atividades rotineiras ou posicioná-la para cima para relação sexual. Figura modificada (com permissão) a partir do material de divulgação da prótese maleável série 600 produzida pela American Medical Systems, Minnesota, EUA.
Figura 6. Etapas implante de prótese maleável. A – abertura do corpo cavernoso; B) dilatação do corpo cavernoso para criar espaço para o implante; C – Prótese e D) introdução da prótese no corpo cavernoso.
Figura 7. Prótese inflável inserida no interior dos corpos cavernosos em posição de repouso e ereção. Nesta prótese existem três componentes: os cilindros infláveis, o reservatório de líquido situado no interior do abdome imediatamente acima da bexiga e uma bomba que é posicionada no escroto. Para a atividade sexual o paciente pressiona a bomba e ocorre passagem do líquido do reservatório para o interior dos cilindros produzindo ereção. Ao final da atividade sexual o líquido é devolvido ao reservatório por pressão simultânea sobre a bomba e sobre os cilindros. Figura modificada (com permissão) a partir do material de divulgação da prótese inflável série 700 produzida pela American Medical Systems, Minnesota, EUA.
Figura 8. Etapas implante de prótese inflável três volumes. A-C – abertura e dilatação do corpo cavernoso e D) preparo dos cilindros (retirada do ar).
Figura 9. Etapas implante de prótese inflável três volumes. E-G – introdução do cilindro no corpo abertura e dilatação do corpo cavernoso e H) conexão dos cilindros com a bomba.
Figura 10. Etapas implante de prótese inflável três volumes. I-K – instalação da bomba no escroto e do reservatório na região acima da bexiga e L) aspecto final da prótese (ainda com sonda vesical que será retirada 24h após a cirurgia).
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