Câncer da próstata

 

        O câncer da próstata é uma das neoplasias malignas mais comuns entre indivíduos do sexo masculino. No ano de 2010 foram diagnosticados nos EUA mais de 190.000 casos novos de câncer da próstata, número muito superior ao verificado para câncer de pulmão, historicamente a neoplasia de maior freqüência entre homens. No mesmo período, foram registrados aproximadamente 28.000 óbitos decorrentes do câncer da próstata. No Brasil, dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimam para o ano de 2014 a ocorrência de aproximadamente 60.000 casos novos de câncer da próstata e cerca de 14.000 óbitos. É importante ressaltar que mais de 75% dos homens que apresentam câncer da próstata têm idade superior a 65 anos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1. Incidência do câncer de próstata de acordo com a faixa etária. Aos 40 anos de idade 1 em cada 500 homens será diagnosticado com câncer de próstata. Aos 70 anos essa taxa se eleva para 1 em cada 9 homens.

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Fatores de risco para câncer da próstata

 

      Ainda não se conhece fatores específicos que iniciem ou promovam a progressão do câncer de próstata. Contudo existem evidências consideráveis que fatores genéticos e ambientais estão envolvidos. Trabalhos demonstraram que o câncer de próstata possui forte componente hereditário. Homens que possuem parente em primeiro grau com câncer de próstata apresentam duas vezes mais risco de desenvolver a doença. Quando dois parentes de primeiro grau têm diagnóstico de câncer de próstata esse risco é cinco vezes maior e quando três parentes em primeiro grau apresentam neoplasia maligna de próstata o risco é 11 vezes mais elevado. Um outro aspecto importante é que os pacientes com história familiar de câncer de próstata freqüentemente desenvolvem a doença em uma idade mais precoce quando comparados aos demais indivíduos. Com relação aos níveis de hormônio masculino foi sugerido que homens com níveis mais elevados de testosterona e seus derivados poderiam apresentar maior risco para o desenvolvimento de câncer de próstata. Porém, essa associação ainda é motivo de controvérsia. Grande número de estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar genes envolvidos no aparecimento do câncer de próstata e os achados iniciais levam a crer que múltiplos genes podem estar relacionados. O papel da dieta no aparecimento do câncer de próstata pode ser evidenciado através de estudos de migração. Sabe-se que japoneses e chineses que migram para os EUA apresentam risco mais elevado para câncer de próstata. O consumo de gordura animal pode ser o fator preponderante. Trabalhos realizados em diversas regiões do mundo demonstraram a que a mortalidade por câncer de próstata está associada ao consumo de gordura. Um estudo demonstrou redução no crescimento de tumores malignos da próstata com o uso de dieta livre de gordura. Acredita-se que o consumo de gordura animal eleva o risco para câncer de próstata por aumentar os níveis de andrógenos e a produção de radicais livres.  Além disso, produtos do metabolismo de ácidos graxos podem ter efeito carcinogênico. Hábito de fumar, consumo de bebidas alcoólicas, comportamento sexual e realização de vasectomia não aumentam o risco para câncer de próstata.

 

Existem substâncias que podem diminuir o risco de câncer de próstata?

 

       Estudos iniciais demonstraram que o Licopeno, antioxidante presente em grande quantidade no tomate, poderia reduzir o risco de câncer de próstata. Trabalhos posteriores não conseguiram confirmar essa propriedade do Licopeno, ou identificaram um papel muito pequeno do Licopeno na prevenção do câncer de próstata. O selênio é uma substância antioxidante e seu efeito protetor no aparecimento do câncer de próstata foi sugerido ao acaso durante a realização de um estudo sobre câncer de pele. A vitamina E, outra substância antioxidante protege a membrana celular dos danos provocados pelos radicais livres e seu uso na prevenção do câncer de próstata também foi sugerido. Contudo, o estudo SELECT (The Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) mostrou que essas duas substâncias não reduzem o aparecimento do câncer de próstata.

 

Prevenção do câncer de próstata

 

     Embora o câncer de próstata ocorra com maior freqüência a partir dos 65 anos é importante que a rotina de prevenção seja iniciada com o urologista a partir dos 45 anos. Caso o indivíduo tenha um parente em primeiro grau (pai, irmão) com câncer de próstata a rotina deve ser iniciada aos 40 anos. Uma avaliação prostática básica consiste de exame retal (toque) e dosagem do antígeno prostático específico (PSA) no sangue. Exames adicionais podem ser solicitados de acordo com cada caso. A rotina deve ser realizada anualmente.

       Muitos pacientes perguntam se o exame de toque é realmente necessário. Até o presente momento a medicina ainda não conseguiu desenvolver um método 100% eficaz e não invasivo para identificação precoce do câncer de próstata. Embora muitos homens ainda tenham receio, o exame de toque é rápido e indolor. Além disso, é extremamente útil para avaliar o tamanho da próstata e sua consistência detectando eventual presença de nódulos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Figura 2. Exame de toque para avaliação prostática. Percebe-se a estreita relação entre o canal anal e a região posterior da próstata o que permite identificar alterações sugestivas de câncer (áreas de consistência alterada ou nódulos).

 

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Antígeno prostático específico (PSA)

 

     O antígeno prostático específico (PSA) é uma proteína produzida pela próstata que participa no processo de reprodução tornando o sêmen líquido. No sangue, o PSA circula em pequena quantidade em forma livre ou ligado a duas outras proteínas chamadas alfa2-macroglobulina e alfa1-antiquimotripsina. A forma livre do PSA e o complexo alfa1-antiquimotripsina são imunodetectáveis e representam o PSA determinado pelos métodos laboratoriais atualmente disponíveis. Alterações da arquitetura normal da próstata podem levar à liberação do PSA das células prostáticas para a corrente sangüínea, determinando elevações na sua dosagem. Isso pode ocorrer na presença de hiperplasia benigna, câncer ou prostatite. Assim, um valor elevado do PSA é indicativo de doença prostática, não necessariamente câncer. Em vista disso, inicialmente acreditou-se que o PSA não seria útil como marcador para o câncer da próstata, mas estudos posteriores demonstraram que o risco para neoplasia maligna da próstata é diretamente proporcional ao nível do PSA. A chance de detecção de câncer na biópsia prostática é de 1:50 em pacientes com PSA abaixo de 4 ng/ml; 1:4 para PSA entre 4 e 10 ng/ml e 1:2 quandoo PSA for superior a 10 ng/ml. Embora o PSA possua o mais alto valor preditivo positivo para câncer da próstata, o seu uso isolado não é recomendado, uma vez que cerca de 25% dos pacientes com carcinoma prostático possuem PSA inferior a 4 ng/ml. Nesse sentido, o método mais eficaz de detecção precoce do câncer da próstata consiste no emprego conjunto do toque e dosagem do PSA no sangue. Atualmente existem formas alternativas de interpretação do PSA: 1) PSA ajustado para a idade; 2) densidade do PSA, onde divide-se o valor do PSA pelo volume da próstata; 3) velocidade do PSA, ou aumento do valor do PSA ao longo do tempo e 4) relação PSA livre/total.

 

Biópsia da próstata

 

    Sempre que houver suspeita no exame de toque (habitualmente a presença de àrea prostática endurecida ou com nódulo) ou alteração na dosagem do PSA se faz necessário retirar amostras de tecido prostático para análise patológica. Essas amostras são colhidas por meio de biópsia a qual é realizada por via retal sob orientação de ecografia. Somente a análise patológica dos fragmentos retirados da próstata é capaz de fornecer diagnóstico definitivo da presença de câncer. Nenhum tratamento pode ser instituído sem essa comprovação.

 

     Nos casos em que a biópsia da próstata demonstrou a presença de câncer o próximo passo é avaliar a extensão da doença, processo que recebe o nome de estagiamento. O estágio do câncer é definido pelas informações do exame de toque, níveis de PSA e características da própria biópsia. Exames de imagem (tomografia e cintilografia óssea) podem ser necessários. A partir desse conjunto de informações podemos classificar os pacientes em três grandes categorias clínicas: 1) doença restrita à próstata; 2) doença localmente avançada, quando o câncer atingiu estruturas vizinhas à próstata, mas não são identificadas metástases à distância e 3) doença metastática. Essa divisão é de extrema importância para a escolha do tratamento a ser instituído.

 

Tratamento do câncer de próstata

 

     O tratamento a ser realizado depende da extensão da doença, que é denifida pelo processo de estadiamento. Para os casos em que a doença está restrita a próstata existem três opções: 1) cirurgia, que consiste da retirada da próstata e vesículas seminais, podendo ser realizada por via aberta, laparoscópica ou robótica; 2) radioterapia externa e 3) braquiterapia. Quando a doença é localmente avançada e não existem evidências de metástases o paciente pode ser submetido a cirurgia e radioterapia. Para os pacientes com metástases no momento do diagnóstico do câncer de próstata emprega-se o bloqueio hormonal que consiste na supressão da produção de hormônio masculino (testosterona).

 

Tratamento cirúrgico do câncer de próstata

 

     Após a introdução do PSA na rotina de detecção precoce do câncer de próstata houve mudanças significativas nas características dos pacientes: a idade no momento do diagnóstico foi reduzida, em média, 3 anos; o número de casos com diagnóstico somente por alteração do PSA (exame de toque normal) passou para 73-76% e o câncer passou a ser clinicamente restrito à próstata em 75% dos casos. Com o estágio da doença sendo mais favorável surgiu importante tendência ao tratamento curativo do câncer da próstata em detrimento da paliação e observação. Assim, a cirurgia radical passou a ser o tratamento de escolha. Elevadas taxas de cura do câncer são obtidos com tratamento cirúrgico quando a doença é restrita à próstata.

     As principais complicações da cirurgia são a disfunção erétil que ocorre em graus variados e a incontinência urinária (observada em menor número de pacientes). Contudo, essas complicações são passíveis de tratamento com bons resultados. Após a cirurgia o paciente deverá realizar dosagens periódicas do PSA, para controle. Como a próstata é o único órgão que produz PSA, os valores das dosagens no acompanhamento devem ser próximos a zero. Elevações do PSA após a cirurgia indicam falha do tratamento. Pacientes com doença localmente avançada têm sido submetidos à cirurgia.  Embora os resultados em termos de cura sejam inferiores ao observado em casos de doença restrita à próstata os pacientes podem ser beneficiados pelo controle da progressão local do câncer com melhora importante na qualidade de vida.

 

Radioterapia externa no tratamento do câncer de próstata

 

    Os equipamentos de radioterapia avançaram de forma expressiva nas últimas décadas. Atualmente a radioterapia conformacionada tem condições de aumentar a dose de radiação sobre a próstata com redução significativa de dano aos tecidos vizinhos. Isso é obtido graças ao planejamento prévio realizado por meio de tomografia computadorizada. Todavia, os efeitos da radiação sobre a bexiga, reto e nervos responsáveis pela ereção ainda são observados em número considerável de casos. A escolha do tratamento cirúrgico ou radioterápico no câncer restrito à próstata deve levar em consideração, além das expectativas do paciente, fatores como: idade, condições clínicas e características da biópsia da próstata (volume e agressividade do tumor).

 

Braquiterapia no tratamento do câncer da próstata

 

      A braquiterapia consiste no implante de fontes de radiação no interior da próstata. Em 1920, foi realizado o primeiro implante via perineal de agulhas radioativas na próstata da história dos EUA. Após décadas de desenvolvimento tecnológico, em 1983 foi descrito o implante de “sementes” radioativas com a utilização de ecografia o que permitiu distribuir de maneira mais uniforme e menos invasiva a dose de radiação no interior da próstata. Atualmente utiliza-se imagens de ecografia da próstata realizadas previamente ao implante para planejar o número de “sementes” a ser utilizado, a dose radiotativa de cada “semente” e a distribuição espacial na próstata. Esse planejamento garante dose efetiva de tratamento radioterápico na próstata com baixo grau de lesão à estruturas vizinhas. A escolha entre tratamento cirúrgico, radioterapia externa ou braquiterpia no câncer restrito à próstata deve ser discutido com o paciente levando em conta as particularidades de cada caso.

 

Tratamento do câncer de próstata metastático

 

       O tratamento hormonal tem por objetivo eliminar os sintomas produzidos pelas metástases e prolongar o tempo até a progressão da doença. Baseia-se no fato de que o câncer da próstata depende de hormônio masculino para seu crescimento e que a interrupção da produção de testosterona inibe o avanço da doença em parcela significativa de pacientes. Apesar dos bons resultados, a supressão de testosterona está associada a efeitos adversos como redução da libido, disfunção erétil, ginecomastia (aumento das mamas), perda de massa muscular, anemia e osteoporose. A redução dos níveis de testosterona pode ser obtida por meio de cirurgia ou com medicamentos. É conhecido que em determinado momento o câncer de próstata irá se tornar independente do hormônio masculino para seu crescimento e outras alternativas de tratamento deverão ser adotadas. Medicações conhecidas como análogos LH-RH, antiandrogênicos e estrógenos têm sido as mais utilizadas para o bloqueio hormonal, isoladamente ou em associação.

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